Είμαι Κατάλληλος για Διαθλαστική Επέμβαση;

Έχετε διαπίστωση δυσκολία στην μακρινή ή κοντινή όραση χωρίς την χρήση οποιουδήποτε οπτικού βοηθήματος;

Στην πολύ κοντινή όραση ( πχ διάβασμα) Στην μακρινή όραση (πχ οδήγηση, τηλεόραση) Στην όραση σε ενδιάμεση απόσταση (πχ υπολογιστής)

Τι είδους οπτικής βοήθειας χρησιμοποιείτε για την βελτίωση της όρασης σας;

Γυαλιά οράσεως Μαλακούς φακούς επαφής Συνδυασμό και των δυο

Τι ηλικία έχετε;

Ενδιαφέρεστε να βλέπετε καλά σε κοντινή απόσταση χωρίς χρήση γυαλιών πρεσβυωπίας;

Με πειράζει να κάνω χρήση γυαλιών για αντικείμενα σε κοντινή όραση Δεν με πειράζει να κάνω χρήση γυαλιών για αντικείμενα σε κοντινή όραση

Για να αντιληφθούμε τις οπτικές σας ανάγκες θα μπορούσατε να μας αναφέρετε το επάγγελμα σας;

Γνωρίζετε κατα προσέγγιση τη διαθλαστική σας συνταγή;

Ναι Όχι

Έχετε αστιγματισμό;

Ναι Όχι

Είναι σταθερή η διαθλαστική σας συνταγή τα δυο τελευταία χρόνια;

Ναι Όχι

Αισθάνεστε δυσανεξία μετά από παρατεταμένη χρήση γυαλιών οράσεως;

Ναι Όχι

Είστε προετοιμασμένος/η να υποβληθείτε σε προεγχειρητική αξιολόγηση διάρκειας μιας με δυο ωρών;

Ναι Όχι

Όνομα

Επώνυμο:

Τηλέφωνο επικοινωνίας:

Email:

Ποια είναι η καλύτερη ώρα να έρθουμε σε επικοινωνία μαζί σας;

Πως μάθατε για εμάς;